SOLICITUD DE PACIENTE EN LÍNEA

Una vez que tengas determinó su elegibilidad Para hacerse paciente de la Clínica Gratuita [determinar la elegibilidad aquí o llame al 843-266-9800] Por favor proceda a completar PASO UNO de la solicitud de paciente en línea. Una vez que hayamos recibido la solicitud completa, un representante de la Clínica se comunicará con usted dentro de los 2 días hábiles siguientes para indicarle los pasos finales.

Si necesita formularios adicionales para determinar su elegibilidad, puede encontrarlos y descargarlos aquí.

PACIENTES NUEVOS:

SI NO TIENE SEGURO DE SALUD, POR FAVOR PROCEDA A PASO UNO DE LA SOLICITUD:

PASO UNO: SOLICITUD DE NUEVO PACIENTE

SOLICITUD DE NUEVO PACIENTE - INGLÉS

SOLICITUD PARA PACIENTE NUEVO - ESPAÑOL

 

PACIENTES ACTUALES:

SI USTED ES UN PACIENTE EXISTENTE Y DESEA RENOVAR SU SOLICITUD-

Este formulario debe completarse SÓLO si usted es paciente y su elegibilidad ha expirado. Esta solicitud debe completarse anualmente.

FORMULARIO DE RENOVACIÓN DE PACIENTE - INGLÉS

FORMULARIO DE RENOVACIÓNON DEL PACIENTE - ESPAÑOL

 

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS

Es posible que se le solicite que envíe información adicional para verificar su elegibilidad. Un representante del personal se lo informará. Todos los formularios se pueden ver y descargar a continuación. Una vez que haya completado su documentación, puede cargarla a través de su cuenta de solicitud de paciente o entregarla directamente en la clínica.

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS, INGLÉS/ESPAÑOL

Certificación de domicilio físico, en inglés / Confirmación De La Dirección Física

Formulario de alojamiento y comida, en inglés / Alojamiento

Formulario de no ingresos, en inglés / Para personas que no tienen ingresos

Formulario de declaración de ingresos del empleador, en inglés / Declaración De Ingresos Por El Empleador