SOLICITUD DE PACIENTE EN LÍNEA
Una vez que tengas determinó su elegibilidad Para hacerse paciente de la Clínica Gratuita [determinar la elegibilidad aquí o llame al 843-266-9800] Por favor proceda a completar la solicitud de paciente en línea a continuación.
Tenga en cuenta que antes de poder programar una cita en The Free Clinic, deberá completar una Solicitud de paciente nuevo y ser aceptado como paciente nuevo. Se le solicitará que proporcione la siguiente información:
- Información para el paciente
- Historial médico
- Consentimiento para Tratamiento
- Solicitud de elegibilidad del paciente
Una vez que hayamos recibido su solicitud de nuevo paciente, un representante de la clínica se comunicará con usted para indicarle los pasos a seguir. Si necesita formularios adicionales, puede descargarlos de la lista que aparece a continuación.
SI NO TIENE SEGURO DE SALUD, POR FAVOR PROCEDA A LA SOLICITUD:
PACIENTES ACTUALES:
SI USTED ES UN PACIENTE EXISTENTE Y DESEA RENOVAR SU SOLICITUD-
Este formulario debe completarse SÓLO si usted es paciente y su elegibilidad ha expirado. Esta solicitud debe completarse anualmente.
FORMULARIO DE RENOVACIÓN DE PACIENTE - INGLÉS
FORMULARIO DE RENOVACIÓNON DEL PACIENTE - ESPAÑOL
FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS
Es posible que se le solicite que envíe información adicional para verificar su elegibilidad. Un representante del personal se lo informará. Todos los formularios se pueden ver y descargar a continuación. Una vez que haya completado su documentación, puede cargarla a través de su cuenta de solicitud de paciente, correo electrónico o correo electrónico. aplicaciones@bifmc.org o dejarlos directamente en la clínica.
FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS, INGLÉS/ESPAÑOL
Solicitud en línea de Welvistaion
Certificación de domicilio físico, en inglés / Confirmación De La Dirección Física
Formulario de alojamiento y comida, en inglés / Alojamiento
Formulario de no ingresos, en inglés / Para personas que no tienen ingresos
Formulario de declaración de ingresos del empleador, en inglés / Declaración De Ingresos Por El Empleador
Español de México 
English