Formularios de pacientes

Antes de programar una cita en The Free Clinic, deberá completar una Solicitud de Paciente Nuevo a la que puede acceder en línea aquí.

Una vez que hayamos recibido Paso uno de la Solicitud de Nuevo Paciente, un representante de la Clínica enviará Paso dos que solicitará la siguiente información:

• Información para el paciente
• Historial médico
• Consentimiento para Tratamiento
• Solicitud de elegibilidad del paciente

SI NO TIENE SEGURO DE SALUD, POR FAVOR PROCEDA A PASO UNO DE LA SOLICITUD:

SOLICITUD DE PACIENTE NUEVO: PASO UNO

Solicitud de paciente nuevo: primer paso

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Solicitud de paciente, inglés (en papel)

La Solicitud De Paciente Nuevo, Español (papel)

SOLICITUD DE RENOVACIÓN

Solicitud de renovación en línea

Solicitud de renovación en linea

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Formulario de renovación de paciente, papel

Formulario de renovaciónon del paciente, en papel

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS

Es posible que se le solicite que envíe información adicional para verificar su elegibilidad. Un representante del personal se lo informará. Todos los formularios se pueden ver y descargar a continuación. Una vez que haya completado su documentación, puede cargarla a través de su cuenta de solicitud de paciente o entregarla directamente en la clínica.

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS, INGLÉS/ESPAÑOL

Certificación de domicilio físico, en inglés / Confirmación De La Dirección Física

Formulario de alojamiento y comida, en inglés / Alojamiento

Formulario de no ingresos, en inglés / Para personas que no tienen ingresos

Formulario de declaración de ingresos del empleador, en inglés / Declaración De Ingresos Por El Empleador

Política de privacidad del paciente / La Clínica Gratuíta Barrier Islands Normas de Confidencialidad