Formularios de pacientes

Antes de programar una cita en The Free Clinic, deberá completar una Solicitud de Paciente Nuevo a la que puede acceder en línea aquí.

Se le pedirá que proporcione la siguiente información:

  • Información para el paciente
  • Historial médico
  • Consentimiento para Tratamiento
  • Solicitud de elegibilidad del paciente

Una vez que hayamos recibido su solicitud de nuevo paciente, un representante de la Clínica se comunicará con usted para indicarle los próximos pasos.

SI NO TIENE SEGURO DE SALUD, POR FAVOR PROCEDA A LA SOLICITUD:

SOLICITUD DE NUEVO PACIENTE

Solicitud de Paciente nuevo

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Solicitud en papel, en inglés

Formulario de renovación del paciente, (en papel)

SOLICITUD DE RENOVACIÓN EN LÍNEA:

Solicitud de renovación en línea

Formulario de renovación del paciente

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Solicitud de renovación, inglés (papel)

Formulario de renovación del paciente, en papel

 

Formularios complementarios/Información adicional:

Es posible que se le solicite que envíe información adicional para verificar su elegibilidad a través de Wellvista, que puede encontrar aquí: Solicitud en línea de Welvista.

Welvista es un programa de asistencia al paciente que permite obtener medicamentos recetados según sea necesario. Un representante del personal le informará si falta alguna información.

Tenga en cuenta que no podrá concertar una cita sin enviar toda la información necesaria.
Los formularios complementarios pueden incluir lo siguiente. Utilice este enlace para acceder a los siguientes formularios:

Solicitud en línea de Welvista

-Certificación de domicilio físico *Para utilizar si no tiene una identificación con fotografía o una identificación que coincida con su dirección

-Formulario de alojamiento y comida *Para utilizar si vives con alguien que te apoya.

-Formulario de no ingresos *Para utilizar si nadie en su hogar tiene ingresos

Formulario de declaración de ingresos del empleador de 2025 *Para utilizar si no tiene talones de pago

TODOS LOS FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS SE PUEDEN ENCONTRAR AQUÍ: Solicitud en línea de Welvista

 

Información de privacidad del paciente:

Política de privacidad del paciente / La Clínica Gratuíta Barrier Islands Normas de Confidencialidad