Formularios de pacientes

Antes de programar una cita en The Free Clinic, deberá completar una Solicitud de Paciente Nuevo a la que puede acceder en línea aquí.

Se le pedirá que proporcione la siguiente información:

• Información para el paciente
• Historial médico
• Consentimiento para Tratamiento
• Solicitud de elegibilidad del paciente

Una vez que hayamos recibido su solicitud de nuevo paciente, un representante de la Clínica se comunicará con usted para indicarle los próximos pasos.

SI NO TIENE SEGURO DE SALUD, POR FAVOR PROCEDA A LA SOLICITUD:

SOLICITUD DE NUEVO PACIENTE

Solicitud de Paciente nuevo

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Solicitud de paciente, inglés (en papel)

Formulario de renovación del paciente, (en papel)

SOLICITUD DE RENOVACIÓN EN LÍNEA:

Solicitud de renovación en línea

Formulario de renovación del paciente

Si desea descargar formularios de solicitud en papel y devolverlos a la Clínica, puede encontrarlos aquí:

Solicitud de renovación de paciente en papel

Formulario de renovación del paciente, en papel

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS

Es posible que se le solicite que envíe información adicional para verificar su elegibilidad. Un representante del personal se lo informará. Todos los formularios se pueden ver y descargar a continuación. Una vez que haya completado su documentación, puede cargarla a través de su cuenta de solicitud de paciente o entregarla directamente en la clínica.

FORMULARIOS COMPLEMENTARIOS, INGLÉS/ESPAÑOL

Solicitud en línea de Welvista

Certificación de domicilio físico, en inglés / Confirmación De La Dirección Física

Formulario de alojamiento y comida, en inglés / Alojamiento

Formulario de no ingresos, en inglés / Para personas que no tienen ingresos

Formulario de declaración de ingresos del empleador, en inglés / Declaración De Ingresos Por El Empleador

Política de privacidad del paciente / La Clínica Gratuíta Barrier Islands Normas de Confidencialidad